БЕЛОК

Клинические аспекты

 В результате гломерулярной фильтрации плазмы крови происходит практически полное разделение макромолекулярных веществ (белков) от элекролитов и низкомолекулярных полипептидов, попадающих в плазменный фильтрат. Тем не менее, небольшое количество белков плазмы поступает в капсулу Боумена (так называемый принцип относительной селективности) даже в норме. Это незначительное количество альбумина, трансферрина, назкомолекулярные белки и компоненты иммуноглобулинов. Белки с молекулярной массой менее 15 000 дальтон практически беспрепятственно попадают в капсулу Боумена. Основная часть этих белков (95 – 99 %) реабсорбуруется в проксимальных канальцах за счет эндоцитоза и затем в клетках почечного эпителия расщепляется лизосомальными фарментами. Количество белков, которые попадают в конечную мочу, в норме не превышают 100 – 150 мг в сутки. При определенных состояниях количество выделяемых белков может увеличиваться (физиологическая протеинурия) и достигать достаточно высоких значений даже у здоровых людей. Это происходит после продолжительных физических нагрузок (концентрация белка может достигать 5 г/л мочи), после перегревания или переохлаждения организма, при беременности, эмоциональном стрессе или введении сосудосуживающих препаратов. Такая протеинурия является преходящей и быстро исчезает после прекращения действия фактора ее вызывающего. Увеличение проницаемости капилляров клубочков, приводящее к протеинурии, происходит при лихорадке, интоксикации, в том числе некоторыми лекарственными препаратами, при длительных запорах и тяжелых поносах и т.д.

 «Положительной протеинурией» обозначают положительные результаты теста на наличие белка в моче. Она может быть обнаружена при отсутствии каких либо клинических признаков поражения почек, системных заболеваний и без патологических элементах в мочевом осадке. Выделение белка почками в этом случае обычно менее одного грамма в сутки. Тест должен быть повторен через несколько дней для того, чтобы установить, имеет ли место длительная (персистирующая) протеинурия, или временная (транзиторная) протеинурия. Важно установить меняется ли количество белка при различных положениях тела. Если белок исчезает после того, как пациент некоторое время находится в вертикальном положении, можно говорить об ортостатической протеинурии. Персистирующая протеинурия в 40 – 70 % случаях является признаком почечной патологии. В то же время выявленная ортостатическая протеинурия только в 10 % случаях сочетается с почечной патологией. Транзиторная ортостатическая протеинурия – одна из наиболее частых причин положительных результатов тестов на наличие белка в моче. Патололическая протеинурия частый, но неспецифический симптом патологии почек. Выявление протеинурии недостаточно для диагностики нефропатии, необходимо проводить дифференциальную диагностику протеинурии. По патогенетическому признаку патологическая протеинурия может быть разделена на следующие группы:

1.  Гломерулярная – связана с нарушением принципа относительной селективности в почечных клубочках. Здесь необходимо различать селективную и неселективную форму. Селективная протеинурия характеризуется прохождением в мочу белков среднего размера с молекулярной массой 40 000 – 100 000 дальтон таких, как альбумины, трансферрин. Эта форма типична для липоидного нефроза с минимальной гистологической альтерацией. Такие больные хорошо поддаются лечению стероидными препаратами и иммуносупрессорами. При неселективной протеинурии в моче могут быть обнаружены белки с молекулярной массой более 100 000 дальтон (Ig A, IgG). Эта форма наблюдается при нефротическом синдроме; больные этой формой протеинурии не чувствительны к срероидным препаратам.

2.  Тубулярная протеинурия проявляется нарушением реабсорбции белков и их деградации в проксимальных канальцах. Характерным является выведение с мочой белков низкомолекулярной массы (менее 40 000 дальтон) таких как бета-2-микроглобулин, ретиноль-связывающий белок или лизозим. Эта форма встречается при тубулярной нефропатии (отравление тяжелыми металлами такими как ртуть, свинец, кадмий, либо токсическими веществами-этиленгликолем, четыреххлористым углеродом, а также нефротоксическими препаратами- антибиотиками из группы аминогликозидов; при инфекциях - пиелонефрит; при острой почечной недостаточности, сопровождающейся тубулярным некрозом; как осложнение трансплантации почек и т.д.).

3. Смешанная (гломерулярно-тубулярная) протеинурия является признаком нескольких типов почечной недостаточности (обычно манифестная стадия всех нефропатий). При этом практически все белки плазмы крови могут быть обнаружены в моче. Почечная протеинурия, как правило, имеет персистирующий характер, белок повышен в любое время суток.

4. Постренальная протеинурия встречается при кровотечениях в мочевые пути, при локальном выделении иммуноглобулинов, при инфекции мочевыводящих путей, новообразованиях, полипозе мочевого пузыря.

5.  Преренальная протеинурия связана с появлением в плазме патологических белков, которые в норме отсутствуют. Такие белки имеют низкую молекулярную массу и проходят через нормальный почечный фильтр в мочу. Появление их в плазме связано или с увеличенным синтезом (легкие цепи иммуноглобулинов при моноклональных гаммапатиях) или распадом тканей или клеток (миодистрофия, гемолиз). Концентрация их в плазме крови настолько велика, что превышает почечный порог, в результате развивается парапротеинурия, миоглобинурия или гемоглобинурия. Эти состояния не свидетельствуют о нарушении функции почек.

Клинические синдромы, сопровождающиеся протеинурией:

1. Нефропатии.:

- гломерулонефриты (мембранозный, пролиферативный); острый, подострый, хронический;

- нефротический синдром (потеря белка от 3 до 30 г в день);

- пиелонефриты (потеря белка менее 2 г в день, сочетается с лейкоцитурией и бактериурией);

- опухоль почки;

- тубулярная нефропатия;

- пиелит;

- токсикоз беременных;

- уратная нефропатия;

- диабетические нефропатии (в начальных стадиях болезни имеет место микроальбуминурия, которая не выявляется диагностическими полосками. При манифестной нефропатии с персистирующей протеинурией диагностические тест-полоски могут быть использованы для оценки снижения скорости гломерулярной фильтрации во время лечения сопутствующей гипертонии антигипертензивными препаратами).

2.  Сердечная недостаточность с нарушением циркуляции крови

- инфаркт миокарда;

- сердечная недостаточность с выраженным веностазом;

- тромбоз нижней полой вены или почечной артерии;

- шок (шоковая почка).

3. Метаболические нарушения (гликогенозы, хроническая потеря калия, почечный рахит, синдром Фанкони).

4. Заболевания мочевых путей (воспаление мочевого пузыря или уретры, мочекаменная болезнь, опухоли мочевого пузыря).

5. Прочие синдромы

-гепаторенальный синдром

-гемолитико-уремический синдром

-коллагенозы

-парапротеинурии, миоглобинурии, гемоглобинурии

Принцип теста

Реакционная зона содержит специальный буфер и рН индикаторы, которые в присутствии белков меняет цвет с желтого через до зелено-голубого.

Чувствительность и специфичность

Определение белка высоко чувствительно к наличию альбумина. Чувствительность реакционной зоны на белок у различных производителей варьируется, реагируя на его присутствие в моче в концентрации от 0,1-0,15 до 0,3 г/л. Чувствительность к глобулинам, мукопротеинам, гемоглобину и белкам Бенс-Джонсона намного ниже. Поэтому тест-полоски на белок способны распознавать в основном нарушение гломерулярной функции почек. Для оценки тубулярных дефектов и экскреции белка Бенс-Джонса тест-полоски на белок не используются. Обнаружение белка (альбумина) с помощью тест-полосок как правило указывает на патологию почек. Однако из-за относительно низкой чувствительности и селективности метод не используется для ранней диагностики нефропатий, в том числе для выявления диабетической нефропатий.

Влияние примесей

Проба на белок в моче не зависит от значения рН в пределах физиологических величин. В пробах, где имеет место значительное защелачивание (рН 8,0 и выше), или в пробах со значительной буферной емкостью могут быть ложноположительные результаты. В таких случаях рекомендуется закислять мочу несколькими каплями 30% раствора уксусной кислоты до рН 5,0-6,0 и повторить тест. Ложноположительные результаты может давать моча пациентов, принимавших хининовые препараты или лекарства на базе производных хинолина. Ложноположительные результаты могут быть вызваны также недостаточной чистотой посуды для сбора мочи, а также со следами дезинфицирующих средств. И наоборот, неионогенные и анионактивные детергенты могут быть причиной заниженных или ложноотрицательных результатов.

Оценка теста

Положительный тест считается в том случае, если меняется цвет реактивной зоны. В зависимости от концентрации альбумина в моче реакционная зона может приобретать оттенок от слабо-зеленого до зелено-синего. Эти оттенки, количественно определяющие содержание белка, сравниваются с цветной шкалой на упаковке. Если цвет реакционной зоны оказывается промежуточным между двумя квадратами шкалы, то результат экстраполируется по наиболее близкой по окраске цветной зоне шкалы или по середине значений.

Пример цветовых шкал различных фирм-производителей:

                                                      Байер (Мультистикс)

    0,0                         0,3          1,0      ≥  3,0                        г/л

    0,0                         30         100       ≥ 300                       мг/дл   

                                 Биосенсор АН (Урибел, Уриполиан и др.)

    0,0        0,15         0,3          1,0         3,0     ≥  10,0       г/л

    0,0          15           30         100         300    ≥ 1000       мг/дл   

                                                   Плива-Лахема (Альбуфан, Пентафан и др.)

   neg                        0,3          1,0     ≥   5,0                       г/л

   neg                        30         100       ≥ 500                      мг/дл   

                                Рош (ВМЛайн)

    0,0          15          30         100         300    ≥ 1000       мг/дл   

                                                   77 Электронника

    0,0                         30         100      ≥ 500                     мг/дл   

                                YD Диагностика (Урискан-белок и др.)

    0,0         10            30         100       300    ≥  1000       мг/дл